認定調査のときに寝たきりの方の調査、何を聞いても反応ノーでどう特記事項書けばいいのか迷って悩んでます・・
そんな悩みにお答えします。
結論から申し上げますと、寝たきりの方であれば心身ともにADL低下しておりますし、あまり無理させないことです。
寝たきり高齢者の方や車いすで全介助の状態であれば、施設のスタッフや担当ケアマネジャーに同席していただき聞き取りをメインにした認定調査でも全然ありです。
何度も言いますが、車いすレベルや寝たきり高齢者の方に「これできますか？やれますか？」の連続質問は寝たきりレベル高齢者のダメージとならぬよう気をつけたいところです。
というわけで今回は寝たきりレベルの高齢者や車いす等の介護度が重い方向けの認定調査の特記事項の書き方について、
記入例やフリー文例を用意しましたので、認定調査におけるなにかしらの手助けやヒントとなればさいわいです。
というわけでさっそくまいりましょう。
記入例１～認定調査 特記事項 寝たきり車いす 例文 記入例 書き方～文例
自宅で長男夫婦と３人暮らしをしていたが、去年８月に自宅で転倒。腰部圧迫骨折のため入院。リハビリ目的で現在の病院に去年１２月に転院。自宅復帰は厳しく現在は特養の入所を考えているところである。認定調査は病院職員、医療連携室ケースワーカー立ち合いのもと行われた。
１－１
イスに座った状態で上下肢の規定動作を確認するも、麻痺等はなかった。
１－２
各関節を他動的に動かして頂いたが特に拘縮はみられず「ない」を選択した。
１－３
ベッド柵につかまれば寝返りはなんとか可能であり「何かにつかまればできる」を選択した。
１－４
ベッド柵につかまり、介護者が支えることで起き上がっているため「何かにつかまればできる」を選択した。
１－５
座位保持は動作確認を行った結果、車いすの背もたれによりかかることで座位保持が保てたことで「支えてもらえればできる」を選択した。
１－６，９
両下肢に筋力低下があり、立位保持はできない。
１－７
歩行状態を確認したところ、病院職員より「車いすなので歩くことはできません」とのことで「できない」を選択した。
１－８
下肢筋力が低下しているため、両足での立位保持や歩行立ち上がりは、自力で行うことはできなかった。
１－１０
洗身に関しては手の届く範囲は自分で洗うが、充分に洗えていないため、介護者が洗い直している。また体の前面は自分で洗うが、洗えない背中や足は介護者が洗っているため「一部介助」を選択した。
１－１１
自分で切ることは出来ない。入浴時に病院職員が「全介助」で爪を切っている。
１－１２
裸眼で新聞、雑誌等の小文字が見える。
１－１３
日常生活における会話において問題なく聞き取れる。
２－１
介護者が少し支えれば移乗することができるため「一部介助」を選択した。
２－２
自分で車いすの操作をすることは出来ない。介護者が全介助で車いすを押して移動している。
２－３
普通食を自力で摂取するが、毎回むせこんでしまうため、声掛けや見守りが必要である。
２－４
自分でスプーンを使って食べるが、急いで口にたくさん入れ込んだりするので、介護者が声かけや見守りを行っている。
２－５，６
尿意、便意はなく、自力でトイレに移動することは困難であるため、介護者が定期的にオムツ交換を行っている「全介助」を選択した。
２－７
介護者が歯ブラシや歯磨き粉、コップに水を入れて準備すれば自力で可能であり「一部介助」を選択した。
２－８
介助者が蒸しタオルを準備し渡した後本人が拭いているため「一部介助」を選択。
２－９
介護者がブラシを渡せば自分で整髪することができる。
２－１０
上衣の服の袖をとおすことはできるが着替え時パジャマのボタンを外したり付けたりすることが困難にて病院職員に介助してもらっているため「一部介助」を選択した。
２－１１
病院職員より説明あり。「本人に声掛けをすればベッド上でズボンを少しなら自分で下げることはできる」とのことだがトイレでのズボンの上げ下ろし着脱は病院職員によりおこなわれているため「一部介助」を選択した。
２－１２
現在入院中のため「月一回未満」を選択した。
３－１～７
「３－５」以外はすべて本人「わからない」と答えることができなかった。
３－５
自分の名前は正確に答えることができた。
４－１～１５
立ち会ったより病院職員より「４-１２」以外の項目において本人の実地確認が終わった後に説明あり。介護抵抗や精神面での点で現在のところ問題なしとのことであったため「ない」を選択した。
４－１２
食事をしたことを忘れて『食事はまだか？』と聞いて回ることが頻繁にある。（週７回程度）
５－１
薬は介護者が管理して準備し、口の中まで入れさせて飲ませているため「全介助」を選択した。
５－２
金銭面では支払い等など家族（長男夫婦）がすべて管理しているため「全介助」を選択した。
５－３
日常的に意思決定は困難であるが、『いる・いらない』や『する・しない』等の簡単な選択であれば可能なため「日常的に困難」を選択した。
５－５
買い物に関しては必要な物品等は家族対応にて行っているため「全介助」を選択した。
５－６
調理に関しては病院ですべて行っているため「全介助」を選択した。
７－１
外出頻度としては入院中であり概ね病院内での居室と食堂で寝たり起きたりの生活状態、かつ介助で車いすに移乗、食事や排泄に援助が必要のため「Ｂ２」を選択した。
７－２
薬や金銭面でも介助を受けているが生活面では病院での医療介護の支援のもとに生活されている、かつ病院内においても生活に支障をきたすような行動や意思疎通の困難さもみられ常に介護が必要な状態のため「Ⅲa」を選択した。
記入例2～認定調査 特記事項 脳梗塞片麻痺後遺症 車いす 記入例～文例
平成●●年に脳梗塞を発症し右片麻痺の後遺症が残り、また失語症の後遺症も残ったがリハビリで現在はだいぶ良くはなってきている。現在は知人が買い物やまわりの手伝いをしてくれており、介護保険サービスも利用しながら現在アパートで一人暮らしをしている状況である。認定調査は担当ケアマネジャーが立ち会って頂いた。
１－１
脳梗塞後遺症で右半身マヒがあり、着替えの際は介護者が患側の腕を持ち上げている。
１－２
各関節を他動的に動かして頂いたが特に拘縮はみられず「ない」を選択した。
１－３
ベッド柵につかまれば寝返りはなんとか可能であり「何かにつかまればできる」を選択した。
１－４
ベッド柵につかまれば起き上がりはなんとか可能であり「何かにつかまればできる」を選択した。
１－５
テーブルに手をつき支えれば何とか可能であったため「自分の手で支えればできる」を選択した。
１－６
ふらついてベッド柵や手すりにつかまらないと、立位保持はできないため「何か支えがあればできる」を選択した。
１－７
杖につかまれば５mの歩行は可能であり「何かにつかまればできる」を選択した。
１－８
調査時、テーブルに左手をついて、加重しながら腰を上げるタイミングをはかって、ゆっくり立ち上がったため「何かにつかまればできる」を選択した。
１－９
調査時、手すりや杖にしっかりつかまって、一人で1秒の立位を保つ。
１－１０
週に何度か友人と温泉に行き、自分で手の届く範囲は洗っているが、手の届かない背中や足は介護者（友人）が洗っているため「一部介助」を選択した。
１－１１
右半身マヒがあり、左手でもうまくつめ切りで手足を切ることはできず、友人に手足の爪を切ってもらっているため「全介助」を選択した。
２－１，２
近くにある物につかまり、ゆっくりと介助なく行っている。
２－３
時々むせることはあるが、常時ではないため「できる」を選択した。
２－４
左手で箸やスプーンを使い自分で食事を摂ることができる。
２－５、６
右半身マヒがあるものの、トイレにおいては自力で排泄行為、ズボンの上げ下げ、便座の立ち座り、陰部・肛門の清拭、水洗をなんとか自力で行っている。
２－７
口腔清潔は介助なく、自力で行うことが可能。
２－８
右手が不自由である為、片手を使って顔をお湯で拭いている。
２－９
整髪は自分で行うことが出来る。
２－１０
右半身マヒもあり介助者（友人）が服を構えると、本人が手を入れる協力動作をすることはできるため「一部介助」を選択した。
２－１１
ズボンの上げ下げはなんとか自分でできるが、右半身マヒもあり介助者（友人）がズボンの裾を通す部分を介助し、それ以外は本人が行っているため「一部介助」を選択した。
２－１２
友人と買い物や温泉などに週に２～３回ほど外出している頻度であり「週１回以上」を選択した。
３－１～７
３郡の項目に関しては、調査時すべて正確に答えることができていたため「できる」を選択した。
４－３
本人と担当ケアマネジャーより突然泣き出したり、怒りだしたりすることが週に６～７回あり「ある」を選択した。
５－１
●独居の為介助されていない（友人が来訪された際は友人が介助している）が、週６～７回程度、飲み忘れがあるため、服薬の「一部介助」が適切と判断した。
５－２
計算能力はあるので、自分で金銭は管理している。
５－３
日常の意思決定は自分で行っているが、治療方針の決定等については知人や担当ケアマネジャー等が支援しているため「特別な場合を除いてできる」を選択した。
５－５
買い物には友人が付き添っている。商品棚からは自分で商品をとっているが、買い物かごはヘルパーが持っている。支払いは自分で行うことが出来るため「一部介助」を選択した。
５－６
調理はしておらず、レンジでご飯、惣菜の温めを本人が行っている。
７－１
屋内での生活は概ね自立しているが、友人やヘルパー等での介助なしでは外出できず、介助により外出し、また日中は概ねベッドから離れて生活しているため「Ａ１」を選択した。
７－２
服薬管理ができず、友人の支援やヘルパー、ケアマネジャーの支援がないと日々の生活が困難であり、そのため「Ⅱｂ」を選択した。
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