要介護認定調査 特記事項の書き方 参考文例・記入例について解説！

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ケアマネジャーの仕事ってケアプランも対人援助でも要介護認定調査でもそうなんですが「言葉」の仕事なんだなぁとつくづく実感いたします。

とはいいつつも日々のケアマネ業務のなかで認定調査ばかりに時間を使っていられないというのも日々の現場で精いっぱいの僕ら在宅ケアマネジャーの本音ではないでしょうか。

そこで、今回は要介護認定調査におけり特記事項の書き方。

それに加えて認定調査における特記事項の参考文例、または記入例を随時更新していきますので、ぜひコピペしてもかまいません。

では早速解説していきます。

第１群　身体機能・起居動作

1-1　麻痺の有無

ない

・各部位を動かしてもらったところ、特に麻痺はなく「ない」を選択した。
・車椅子に座ったままで動作確認したが上肢下肢ともに麻痺はなかった。
・上肢下肢ともに動作確認した際に麻痺はなかった。

上肢

・リウマチの悪化に伴い上肢麻痺みられる。
・動作確認した際に本人「肩がいたい」と上肢は肩まであがらずであった。
・両上肢ともに本人が痛いということで、動かすことが本人動作確認時できなかった。

下肢

・動作確認した際に本人両下肢はまったく動かすことはできなかった。
・本人いわく「糖尿病からきている」とのことで下肢に痛みがあると挙上ができなかった。
・両足に浮腫がみられ挙上ができず静止を保つことも動作確認した際に本人できなかった。

両上下肢

・脳梗塞を繰り返しており現在は寝たきりでベッド上で全介助状態であり本人も動かすことができなかった。
・パーキンソン病の悪化に伴い両上下肢ほとんど動かすことができなかった。
・全身骨折にて現在ベッド上で全介助状態ある。

その他（四肢の欠損）

・糖尿病の悪化のため両足を切断している。
・過去の工場勤務時に事故で左の人差し指の第１関節が欠損である。
・右足の小指が事故により欠損している状態である。

1-2　拘縮の有無

ない

・各関節を他動的に動かして頂いたが特に拘縮はみられず「ない」を選択した。
・両ひざは動作確認した際に真っすぐに伸ばすことができていた。
・動作確認時、腕は肩の上までまっすぐに挙げることができていた。

肩関節

・調査時における動作確認を行った際に規定の〇割程度しか本人上げることができなかった。
・本人何度も脱臼をしているとのことで、動作確認時も慎重に行い肩関節が外れる恐れもあるため、水平90度の〇割程度まであがったが本人痛みがあるとのことでそれ以上は動作確認できず。
・動作確認時、本人左肩関節は痛みがあり他動でも前方に〇度までしかあげることができなかった。

股関節

・本人、動作確認時に股関節は痛みがあるということで〇度程度しか開くことができなかった。
・調査時に確認動作を行って頂いた際には本人股関節はほとんど開けず、少し痛みがあるということで〇cm開ける程度であった。
・動作確認を行った際に本人、股関節は９０度まで屈曲できなかった。

膝関節

・変形性膝関節症の悪化のため本人「痛みがある」と動作確認することができず。
・本人、両ひざに水がたまっているということで伸展できなかった。
・動作確認した際に両ひざともに９０度まであげることができた。

その他（四肢の欠損）

・糖尿病の合併症で１０年前に右足を切断している。
・過去の事故により右手の小指を欠損している。
・円背悪化にて伸展することはできない状態である。

1-3 寝返り動作

つかまらないでできる

・動作確認時、本人つかまらないでできた。

何かにつかまればできる

・寝返りの動作確認がコロナ対策により居室に入ることができずスタッフ応対。寝返り、起き上がりともにベッドのサイドレールにつかまることでできると本人と施設スタッフの説明より「何かにつかまればできる」を選択した。

できない

・ベッドの横にある棚に掴まっても起き上がることができないため「できない」を選択した。

1-4　起き上がり

つかまらないでできる

・動作確認時、本人つかまらないでできた。

何かにつかまればできる

・起き上がりはベッドのサイドレールにつかまりなんとかできるという介護職員の説明より「何かつかまればできる」を選択した。

できない

・動作確認した際に本にサイドレールにつかまってもできなかった。

1-5　座位保持

できる

・調査中、座位保持が保つことができていた。
・支えなしでできる。

自分の手で支えればできる

・座位保持は動作確認を行った結果、車いすの背もたれによりかかることで座位保持が保てていた。
・動作確認時、本人、２モーターベッドギャッチアップ動作をスタッフに行っていただきながら、本人ベッド上に手をつき座位保持はできていたため「自分の手で支えればできる」を選択した。

支えてもらえばできる

・車椅子の背もたれに寄りかかることでできたため「支えてもらえばできる」を選択した。

できない

・現在寝たきりでベッドの２モーターで全介助状態であるため「できない」を選択した。

1-6　両足での立位保持

支えなしでできる

・動作確認時、支えなしで本人できたため「できる」を選択した。

何かにつかまればできる

・両足の立位保持は動作確認時、目の前にあるテーブルを支えにしながらなんとか車いすから立ち上がれたことにより「何かにつかまればできる」を選択した。
・動作確認時、テーブルにつかまらなければ両足の立位保持を保つことができず、そのため「何か支えがあればできる」を選択した。

できない

・現在寝たきりでベッド上での全介助であるため「できない」を選択した。

1-7　歩行状態

つかまらないでできる

・ゆっくりではあるが左足に重心をおきながら右足はひきずりがあるものの自力で歩行ができていた。
・動作確認した際に、本人杖などにもつかまることなくできていた。

何かにつかまればできる

・調査時、ふらつきがみられ常時、介護スタッフによる手引き歩行にて廊下を歩くことができていたため「何かにつかまればできる」を選択した。

できない

歩行状態を確認したところ、本人と施設職員より「車いすなので歩くことはできません」とのことで「できない」を選択した。

1-8　立ち上がり

つかまらないでできる

・動作確認時なにもつかまらずに本人できていた。
・ゆっくりとした動作であるがつかまらずに可能であった。

何かにつかまればできる

・テーブルに手で加重することで立ち上がりができた。
・椅子の横の支えの部分に手でつかまり・立ち上がりは目の前にあるテーブルにつかまりなんとか立ち上がりができたことにより「何かに支えがあればできる」を選択した。

できない

・車椅子での生活状況であり本人、動作確認時できなかった。
・動作確認時においてテーブルの支えがあっても本人できなかった。

1-9　片足での立位

つかまらないでできる

・動作確認時、本人なにもつかまらずに行うことができていた。

何かにつかまればできる

・動作確認時、目の前にあるテーブルに片足での立位保持ができたことにより「何かにつかまればできる」を選択した。

何か支えがあればできる

・片足の立位保持であるが、テーブルにつかまることでやっとのことで立位保持できることから「何かにつかまればできる」を選択した。

できない

・両足骨折中であり「できない」を選択した。
・車椅子で本人「とてもじゃないができません」ということで「できない」を選択した。

1-10　洗身

介助されていない

・自分ですべて入浴されていると本人より説明あり。
・介助なしで一人で行える。
・髪を洗ったり背中も自分で洗身ができている。

一部介助

・洗身に関しては立ち会った施設職員より説明、上半身や前部分は本人洗うことができるが背中部分が困難により、背中部分に関しては施設職員が、スタッフ介助にて対応で行っているとのことにて「一部介助」を選択した。
・本人より説明あり、本人ふらつきもあり、シャンプーで髪、石鹸でタオルにつけて上半身から下半身にかけて自分自身で洗うことができるが、シャワーで体を流す際に石鹸での泡部分が本人ふらつきもあり、毎回シャワーで体を流す際に泡部分が上半身、下半身、背中部分など体全体に残ったままで、残った泡部分は介護スタッフがシャワーで流しており、背中部分も再度石鹸タオルでこすって洗って介助を行っているため「一部介助」を選択した。

全介助

・「本人自分では洗う意思もなくふらつきもあるため、介護スタッフが手引き歩行で浴室まで付き添うことで浴室に到着。その後、本人「着替えたくない」と介護拒否が毎回あり。介護スタッフにより全身すべて「洗身」を行っているとのことで「全介助」を選択した。
・洗身は機械浴にて行っている。本人腹部の部分から胸部分までなでるように力はいらずに介護スタッフが再度すべて洗っている。つめ切りも本人腕に力が入らず、つめ切りに関しても介護スタッフがすべて行っているため「全介助」を選択した。

行っていない

・現在骨折中で清拭対応にて入浴ができていない状態である。

1-11　つめ切り

介助されていない

・両足も両手も本人自分でつめを切ることができていると、本人より説明あり。

一部介助

・本人、手のしびれがあるがなんとか手は自分で切っているとのことであった。足の爪はうまく切ることができず、介助スタッフに切ってもらっているとのことで「一部介助」を選択した。

全介助

・つめ切りに関しては本人より「自分ではできないです、施設の方にぜんぶきってもらっております」との説明より「全介助」を選択した。
・本人「自分では切りません」と返答する。施設スタッフに手も足の爪もすべて切っていただいているため「全介助」を選択した。

1-12　視力

普通（日常背生活に支障がない）

・調査時、白内障があり見えにくいというが視力確認表は見ることができた。

・新聞の細かい字は見えにくいが視力確認表は見ることができた。

・眼鏡を使用することで新聞、雑誌等の文字を読み取ることは可能であった。

約１ｍ離れた視力確認表の図が見える

・調査時に人差し指を約１ｍ前後ではっきりとは見えなかったが、指との認識はできていた。

・白内障があり細かい字は見えにくいが１ｍ離した視力表の図は本人確認することができた。

・雑誌や新聞の細かい字は見えにが１ｍ離した視力表の図は見ることが可能であった。

目の前に置いた視力確認表の図が見える

・調査時、眼鏡をかけても、新聞や雑誌などの小さい文字は見えなかった。

・白内障があり１ｍ離した視力表の図は見ることができなかったが目の前に視力確認表を出すと見ることができたため「目の前に置いた視力確認表の図が見える」を選択した。

・新聞や雑誌などの細かい字は本人見えにくいが、調査時に目の前に置いた視力確認表の図が見ることができていた。

ほとんど見えない

・白内障の手術がまだであり本人ほとんど見えていない状態であった。
・調査時、目の前の視力表の図も見ることができなかった。
・視力障害があり目の前の視力確認表は見えなかったため「ほとんど見えない」を選択した。

見えているのか判断不能

・認知症があり本人に何度も質問するがで質問に反応がない状態であり、見えているのか判断できなかったため「見えているのか判断不能」を選択した。
・意識障害があり現在は寝たきり状態であり、視力確認のため本人に質問をするも本人反応することができない状況であり、そのため見えているのか判断不能」を選択した。
・調査時に本人目の前に視力確認表を置いても無反応であり、立ち会って頂いた介護スタッフに尋ねても「いつもこうです」とのことで、確認することができず「見えているのか判断不能 」を選択した。

1-13　聴力

普通

・調査時、本人会話に問題はなく聞き取れていた。
・補聴器は使用していたが、会話は普通にできていた。
・認知症があり物忘れはあるが会話は成り立っていた。

普通の声がやっと聞き取れる

・補聴器をつけており普通の声で話すと聞き間違えが多いため「普通の声がやっと聞き取れる」を選択した。
・やや難聴のため少し大きめの声であれば聞き取ることができていた。
・調査時、聞き返すことが時々あるが、大きな声で話すと会話することができていた。

かなり大きな声ならなんとか聞き取れる

・調査時において聞きなおしが多いため、大きな声で耳元で話すことにより会話ができていた。
・本人調査時、耳元でかなり大きな声で話さないと聞こえなかったため「かなり大きな声ならなんとか聞き取れる」を選択した。
・調査時、聞き間違えが多いため本人の耳元でかなり大声で話せば聞こえていたため「かなり大きな声ならなんとか聞き取れる」を選択した。

ほとんど聞こえない

・耳元でかなり大きな声で話してもほとんど聞こえなかったため「ほとんど聞こえない」を選択した。
・調査時、本人かなりの難聴で耳元でかなり大きな声で言っても聞こえなかったため「ほとんど聞こえない」を選択した。
・調査時、大声でも聞こえないため筆談にて対応にてやりとりを行ったため「ほとんど聞こえない」を選択した。

聞こえているのか判断不能

・ベッド上にて寝たきり状態で呼びかけにも反応はなく、聞こえているかわからなかった。
・本人意識障害で調査時にこちらの質問に反応がなく、聞こえているのか判断できなかったため「聞こえているのか判断不能」を選択した。
・認知症の症状なのか調査時にでこちらの質問に答えることができなく、聞こえているのかどうか判断できなかったため「聞こえているのか判断不能」を選択した。

第２群　生活機能

2-1　移乗動作

介助されていない

・動作確認時、すべて自身でおこなっていた。

・動作確認時、車いすからベッドまでの移乗動作はベッドのサイドレールにつかまり自分で行うことができた。

見守り等

・移乗、移動に関しては介護サービスでのプランが入っている状況ではないが、施設サービスでのインフォーマルサービスにて本人もふらつきもあり見守りが声掛けを常時施設にて行っているため「見守り等」を選択した。

一部介助

・ベッドから車いすに移乗する際に、本人ベッドサイドレールにつかまりなんとか立ち上がろうとするも自分一人では移乗動作困難にて介護スタッフがトランスファー介助で介助者に本人よりかかり移乗している状態であるため「一部介助」を選択した。
・ベッドから車いすへ、車いすからベッドまで介助スタッフによりかかることで立ち上がり介助スタッフに体全体を支えてもらうことで移乗できているため「一部介助」を選択した。
・移乗、移動に関しては何度の本人ベッドから車いすにて、自分で移乗しようとし転倒し怪我もされた経緯もあり現在はセンサーマット対応している状況であった。本人もふらつきもあり介護スタッフの肩部分と腰回りにつかまることでベッドから車いすへの移乗、移動もできている状態で常時あるため「一部介助」を選択した。

全介助

・全身が動くことができず介護施設スタッフによると現在移乗は全介助にて行なっており、移動も車椅子にて全介助ということである。調査時、本人にも状態確認行なうも「動けません」という本人答える。
・ベッドから車いすに移乗する際に、本人両足骨折のため立ち上がりもできず「全介助」にて介助がいまのところは行われている状況である。

2-2 移動動作

介助されていない

・移動に関しては動作確認時、車いすを自分で左手にて自走し移動されていたため「介助されていない」を選択した。
・動作確認時、歩行器を使用しており、ふらつきがあるがなんとか自分で移乗、移動を行っていた。

見守り等

・●移動移乗に関しては本人杖を使用しながら自身で気をつけながら行っている状況ではあるが、ベッドから起き上がる際、また施設内の廊下でふらつきがあり転倒しそうになり、常時危険性のないように見守りの必要性がある。

一部介助

・本人車いすを自走するも、１メートルも進むことができず毎度施設スタッフが車いすを押して介助を行っているため「一部介助」を選択した。

・歩行器を使用しており、本人目が見えずだが、歩行器を自分自身で押しながら歩行することができているが、廊下で他の入居者とすれ違うときにぶつかるため歩行器での歩行中は介護スタッフが付き添い歩行器に手を添えて立ち止まり、歩く方向性を変えたりなどの介助を行っているため「一部介助」を選択した。

全介助

・自分で車いすをこぐことができないため、移動の行為すべて介助がされているため「全介助」を選択した。

・調査時に、本人に「車いすで自走できますか？」と質問するも「できません」と返答される。介護スタッフの介助にて車いす移動ができている。

2-3　嚥下状態

できる

・食事に関してはテーブルに用意された食事を左手でスプーンにてうまく食べることができていると本人より説明あり。

・食卓を目の前に置くことで本人自分できている。

見守り等

・嚥下、食事摂取に関しても本人常時むせ込みあり、声掛けを常時施設にて行っているため「見守り等」を選択した。

・嚥下、食事摂取に関しても介護サービスでのプランが入っている状況ではないが、本人常時むせ込みあり、声掛けを常時施設にて行っているため「見守り等」を選択した。

できない

・胃ろうから経管栄養が行われている。
・現在は病院のベッド上にて点滴が行われている。

2-4　食事摂取

介助されていない

・視力は見えていないようであるが、食卓を目の前に置くことで本人自分できている。

・動作確認時、一人で食事をすることができていた。

見守り等

・スプーンでなんとか自分で食べることができているが常時むせ込みがあり「見守り等」がされている。

一部介助

・食事を目の前にしても本人認識できていないのか食事に手をつけないためスタッフがいつも「ご飯ですよ」「ご飯を今から食べましょう」と声かけをし、箸やスプーンやフォークなど本人に持たせることで本人目の前の食事を召し上がるため「一部介助」を選択した。

全介助

・膀胱結石（尿路結石）となってから食事を前に出されても気力がないからなのか動くことができないためか、スプーンやはしを手に取らず介護スタッフが声かけをしても本人動くことができないため全介助にて現在は対応していると介護スタッフより聞き取る

2-5　2-6　排尿・排便

介助されていない

・本人より説明あり「トイレまで行くものの（トイレフレームに）なんとかつかまり一人でできている」ということで排泄、排尿ができているを選択した。

・リハビリパンツは使用されているが自でリハパンをはき替えることができているため「介助されていない」を選択した。

・尿もれが夜あり尿とりパットを夜間のみ使用、それ以外日中は自部で排尿排泄ともにおこなえている。

見守り等

・介護スタッフより説明あり。排尿、排便に関しては排尿時にコール対応にて本人のめまいふらつきが常時みられるため、介護スタッフが見守り対応している。

・本人より説明あり。ズボンに関しては本人自分でなんとかおろせるが引き上げる際に力が入らずズボンの腰回りの部分まで引き上げる介助をしていただいていることから「一部介助」を選択した。

・●独居生活していおり、一人でトイレに行かなければならないが、実際は常時失禁がみられ多く、家族またはヘルパーの定時誘導の声掛けと見守りが必要とされ「見守り等」を選択した。

・認知症がみられトイレに行くことも本人忘れるが声かけ等の見守り対応で排尿・排泄ができている。

一部介助

・リハパンを利用し尿便意があり、自分でトイレには行くが間に合わず、トイレを汚してしまいリハパンに失禁がある。そのつど職員スタッフがリハパンを交換、トイレ掃除をしているため「一部介助」を選択した。

・本人つかまり立ちはトイレ内での手すりにつかまり立ちはできるが、ズボンを自分で上げ下げができずとそのため「一部介助」を選択した。

・本人の説明あり。上衣は服の右側の袖をなんとか自分で通すことができるが、ほかの部分は本人できない状態であるため「一部介助」を選択した。

・排尿排便ともに車いすからトイレの手すりに本人つかまることはできるが自力で立ち上がることはできず。毎度施設スタッフが本人の体を抱きかかえズボンをおろして便座に座らせ排便排尿をしている状態にて「全介助」を選択する。

全介助

・現在はオムツ対応にて介護スタッフが排尿、排便ともに全介助にて対応している。

・排尿に関してはバルーンカテーテルで全介助である。排便は本人コール対応にて介助スタッフがオムツ交換で全介助である。

・排尿や排便に関しては自分自身で行うことができず定期的に介護スタッフがトイレ誘導するも、本人排泄や排便に失敗していることが常時で毎日リハビリパンツを交換で全介助である。また真夜中におむつふきや着用されているリハビリパンツの異食する行為もみられていると施設スタッフより説明あり。そのため全介助である。

2-7　口腔清潔

介助されていない

・部分入れ歯があるが自部で外し洗浄ができている。

・朝晩ともに自力でおこなうことができている。

・洗面台のコップやタオルなど同じ定位置に置いており、施設スタッフがタオルを事前にしぼることにより自分自身で歯磨きや洗顔、整髪が出来ていると本人の説明により「介助されていない」を選択した。介護スタッフにも確認したところ洗面は片手になんとか行っているとのことであった。

一部介助

・口腔清潔はコップと歯磨きを本人に持たせることでできているため「一部介助」を選択した。

・本人視力が見えずだが口腔清潔はコップと歯磨きを本人に持たせることでできているため「一部介助」を選択した。

・義歯の取りはずし、うがいのみできる。そのほかは介護職員が介助をおこなっている。

全介助

・洗面道具を本人の目の前に置くも全く本人無反応の状況であり、洗顔、口腔ケア、整髪は施設スタッフにより全介助であると施設スタッフの説明より。

・認知症の悪化にともない歯磨きすることが理解できずグループホーム職員が常時介助を行っているため「全介助」を選択した。

・歯ブラシを渡すも本人少しは磨くが結局再度ヘルパーが歯の磨きなおしをしている状況であるため「全介助」を選択した。

2-8　洗顔

介助されていない

・自分で毎朝でタオルをしぼって洗顔できている。

・右手が麻痺あるため左手で本人うまくできている。

・認知症はあるが声かけをすると本人自分でできる。

一部介助

・洗顔は本人にタオルを持たせることでできるため「一部介助」を選択した。

・濡れタオルで顔をふくことはなんとかできているが、タオルを準備してもらい水で濡らしたりしぼったり介助が発生しているため「一部介助」を選択した。

・洗顔は本人にタオルを持たせることでできるため「一部介助」を選択した。

全介助

・寝たきり生活を送り洗顔は妻が毎朝行っている。

・認知症があり本人洗顔することが理解できずヘルパーがすべて行っている。

・寝たきり状況であるためベッド上にて介護スタッフが介助している。

2-9　整髪

介助されていない

・自分でクシをとかしてできている。

・ご自身でポマードを毎朝鏡の前でつけているとのことであるため自分で行えている状況である。

・車椅子で自走し毎朝、本人タオルと歯磨きを洗面所にて行えている。

一部介助

・ブラシの準備を介助スタッフが行い、ブラシを手にとり本人髪をなでることができているため「一部介助」を選択した。

・整髪は本人にクシを持たせることで、なんとかできることで「一部介助」を選択した。

・整髪は本人にクシを持たせる事にて、できることで「一部介助」を選択した。

全介助

・両手のリウマチがひどく朝は特に状態がひどくヘルパーがすべて行っている。

・認知症の悪化のため本人理解力の低下がみられ最近はすべて職員対応である。

・ベッド上での寝たきり状態であるためスタッフがすべて介助している。

2-10　上衣の着脱

介助されていない

・ゆっくりとであるが自分で洋服を着ている。

・手の痛みやしびれはあるというがご自身でできている。

・毎朝パジャマから服に本人着替えすることができている。

見守り等

・ベッド上にてサイドレールにつかまり自分でなんとかできているが、ふらつきもあり見守り対応である。

・認知症のためグループホーム職員の声かけと見守り対応にて着替えができているため「見守り等」を選択した。

・車椅子に乗りながら本人服を通しているが、ブレーキ等することを常時忘れることがあり、そのため着替え時は施設職員が見守り対応を行っている状況である。

一部介助

・職員スタッフが衣類の上着そでを通して介助しているため「一部介助」を選択した。

・上衣は服の右側の袖をなんとか本人通すことができるが、ほかの部分は本人できない状態であるため「一部介助」を選択した。

・介助スタッフが上着を構えると自ら袖に腕を通すことができるので「一部介助」を選択した。

・施設スタッフより説明あり。上衣は服の右側の袖をなんとか本人通すことができるが、ほかの部分は本人できない状態であるため「一部介助」を選択した

全介助

・膀胱結石（尿路結石）となる前はできていたが現在は全介助にて対応していると施設の介護スタッフから聞き取る。本人に動作確認行なうも「できません」と本人答える。

・認知症の悪化に伴い本人理解できずスタッフが着替えをすべて行っている。

・本人着替え拒否が常時あり。病院スタッフが２人対応で着替えを行っている。

2-11　ズボン等の着脱

介助されていない

・ゆっくりとであるが自分で洋服を着ている。

・足の痛みやしびれはあるというがご自身でできている。

・毎朝パジャマから服に本人着替えすることができている。

見守り等

・認知症のためグループホーム職員の声かけと見守り対応にて着替えができているため「見守り等」を選択した。
・ベッド上にてサイドレールにつかまり自分でなんとかできているが、ふらつきもあり見守り対応である。
・車椅子に乗りながらサイドレールにつかまり本人ズボンかからパジャマを足に通すことができているが、サイドレールを片手でつかみ着替えることでふらつきみられり、そのため着替え時は施設職員が見守り対応を行っている状況である。

一部介助

・ズボンを引き上げようとする差に、足を本人もぞもぞと動かすが、足を通す、引き上げる、ボタンをとめるなどの一連の行為すべてに介助がおこなわれているため「全介助」を選択した。
・施設スタッフより説明あり。ズボンに関しては本人自分でおろすこともできず「全介助」である。
・デイサービス職員により行われているが、本人服の袖を通す、足をズボンに通す協力動作はある。

全介助

・パジャマの上着、ズボンともに洋服に着替える意思が本人に見られず、声掛けにも無反応、意思疎通困難にて介護スタッフにより全介助を行っている状態である。
・認知症の悪化に伴い本人理解できずスタッフが着替えをすべて行っている。
・本人寝たきりのためベッド上で介護スタッフがすべて行っている状況である。

2-12　外出頻度

週１回以上

・週３回の人工透析の通院で外出している。
・外出頻度としては週１回の通所リハビリテーションと月数回の病院通院による外出程度である。

・家族と毎週土曜日に耳鼻科に午前中通っている。

月１回以上

・月２回ほどの通院介助での外出であるため「月１回以上」を選択した。
・外出頻度に関しては病院受診月１～２回ほどで「月１回以上」である。
・外出頻度としては月１回の通院介助による外出程度である

月１回未満

・６０日分のお薬が処方されているため病院受診は２か月に一度である。そのほかは現在では外出していない状況である。
・以前はグループホームの定例行事にて月１回ペースで行なっていたが、現在はコロナ対策として外出は行っておらず、また病院も往診であるため「月１回未満」を選択した。
・外出頻度としては病院受診で2か月の通院介助にてヘルパー対応で車椅子対応にて外出している。

第３群　認知機能

3-1　意思の伝達

調査対象者が意思を他者に伝達できる

・骨折によりＡＤＬが低下しているが日常生活に支障をきたすほどでもないことから「調査対象者が意思を他者に伝達できる」を選択した。
・認知症の症状もあり忘れてしまうこともあるが日常生活に支障をきたすほどでもないことから「調査対象者が意思を他者に伝達できる」を選択した。

どきどき伝達できる

・本人、以前は積極的に自分から話しかけていたが、現在は自分から話すことがほとんどない。が、スタッフが話しかけると問いかけにはぼそぼそと答えることができるため「ときどき伝達できる」を選択した。

ほとんど伝達できない

できない

・成年後見制度を利用しており財産管理と身上監護の世話をうけている状況であり、本人質問に答えることができず「できない」を選択した。

3-2　毎日の日課の理解

できる

・調査時に本人すべて答えることができたため「できる」を選択した。

できない

・調査時に「今日の朝はなにを食べましたか」と尋ねたところ「わかりません」と本人答える。介護スタッフが「膀胱結石になってから認知症のほうも進行したのか、以前と比べてわからないことが多くなっている」と答える。
・調査時、今日の朝食べたものも昼に食べたものも答えることができなかった。

3-3　生年月日や年齢を言う

できる

できない

・生年月日はあっていたが年齢は間違っていた。
・生年月日は間違え、年齢は答えることはできず。
・生年月日と年齢を聞いたところ、生年月日は答えることができず、改めて年齢を聞くも１０歳以上あっていなかったため「できない」を選択した。

3-4　短期記憶

できる

・調査時に本人すべて答えることができたため「できる」を選択した。

できない

・「私が来る前はなにをされていましたか」と質問すると「わからない、すぐわすれちゃう」と本人おっしゃる。

・訪問時「私が来る前は何をしていましたか」との問いに「わからない」と本人答え「ご飯など食べていましたか？」と質問するも「わからない」と本人答えたため、「できない」を選択した。

・訪問時に「私がここに来る前はなにをしていましたか」と質問すると、答えがなく、
しばらく答えを待つと「わかりません」と本人答える。そのため「できない」を選択した。

3-5　自分の名前を言う

できる

できない

・お名前を聞いたところ、下の名前はあっていたが苗字が旧姓でもない苗字であったため「できない」を選択した。

3-6　今の季節を理解する

できる

・「雪はあるが春です」と本人答えたため「できる」を選択した。

できない

・今の季節は何かとの問いに本人答えることができず、春夏秋冬のどれですか、との問いに「春」と答えたため「できない」を選択した。

3-7　場所の理解

できる

できない

・調査時、「いえにいる」と本人おっしゃったが、再度質問すると「施設にいる」と答える。病院に入院中であったため「できない」を選択した。

・調査時、「ここは施設ですか、病院ですか」との問いにも「わかりません」と答える。

・「ここはどこですか」との問いに「わからない」と本人答えたため「ここは自宅ですか、施設ですか、病院ですか」と問い本人「病院です」と答えたため「できない」を選択した。

その他　３－１～７

・調査時に本人すべて答えることができず、笑みを浮かべるばかりで無反応、意思疎通困難。立ち会っていただいた施設スタッフが隣で声掛けをするも無反応でありで「できない」を選択した。

3-8　徘徊

ない

・週に１回ほど「家に帰りたいな」など言うこともあるが落ち着きがなくなるという状態ではないため「ない」を選択した。

ときどきある

ある

・毎日、夕方になると自室の部屋からでて廊下をうろうろしだしスタッフが「どうなさいましたか」と尋ねるも本人「わからない」と返答。その後いつもどおりに「自室に一緒に戻りましょう」と声掛けをするため「ある」を選択した。

3-9　外出すると戻れない

ない

ときどきある

ある

第４群　精神・行動障害

4-1　物を盗られたなど被害的になる

ない

・４郡に関しては動作確認後に施設のスタッフに確認した際にも「今のところ問題等ございません」とのことであった。

ときどきある

ある

・立ち会った担当ケアマネより説明あり。「となりの人が常に音をたてている」「となりの人がわたしをにらんでくる」などと毎日ではないが週１ペースで相手がしてもいないことを被害的に言うことから「ある」を選択した。

4-2　作話

ない

・４郡に関しては動作確認後に施設のスタッフに確認した際にも「今のところ問題等ございません」とのことであった。

ときどきある

・施設職員より説明あり。本人知的障害あり、「だれかきて服をとられた」と作り話を毎日ではないが週に１度の割合であるとのことから「ときどきある」を選択した。

ある

・担当ケアマネより説明あり、通院でのドクターの指示にて「塩分は控えるように」といわれるも「大丈夫だから」と食事の際に「味がうすい」などといいしょうゆを「かけてください」などまわりの他の入居者やスタッフに自分の都合のよい説明をして常時困難状況をまねているため「ある」を選択した。

4-3　泣いたり笑ったりして感情が不安定になる

ない

・調査時には本人泣いたり笑ったり感情が不安定になるというよりも無表情の表情であった。

ときどきある

ある

・現在でも精神科を受診している（訪問介護サービスにて）若いころから不安障害あり、と施設スタッフより説明あり。薬は服用しているものの、毎日のように泣いたり笑ったり感情が不安定であると介護スタッフの説明より「ある」を選択した。

・理由もなく突然泣き出すことが週に２，３回の割合であることから「ある」を選択した。

4-4　昼夜の逆転がある

ない

ときどきある

ある

4-5　しつこく同じ話をする

ない

ときどきある

ある

・うつ病による感情の不安定さからなのか「明日、わたしデイサービスですよね？」と毎日何度も何度も職員やまわりの人たちに何度も同じ話をしているとのことから「ある」を選択した。

4-6　大声を出す

ない

ときどきある

ある

4-7　介護に抵抗する

ない

ときどきある

・パジャマの上着、ズボンともに洋服に着替える意思が本人に見られず、声掛けにも無反応、意思疎通困難にて介護スタッフにより全介助を行っている状態であるが、３日に１度ペースで本人来ている服をつかんで介護抵抗するという介護スタッフより説明あり。そのため「ときどきある」を選択した。

ある

・入浴の際に常時介護抵抗が多いため「ある」を選択した。

・ボロボロになった衣類を「もう着ることが難しいので捨てましょう」と介助者が言うが本人聞き入れずに毎回部屋の衣類の管理ができず「ある」を選択した。

4-8　「家に帰る等」言い落ち着きがない

ない

・週に１回ほど「家に帰りたいな」など言うこともあるが落ち着きがなくなるという状態ではないため「ない」を選択した。

ときどきある

ある

4-9　 一人で外に出たがり目が離せない

ない

ときどきある

ある

・現在は慢性腎不全からのＡＤＬ低下にて一人で外にでることはできない身体状況であるが、本人毎日外へでようとベッドから車いすに自分で移乗しようとし転倒怪我もされているため現在はセンサーマット対応であるため「ある」を選択した。

4-10　いろいろなものを集めたり無断でもってくる

ない

・トイレットペーパーやテッシュペーパーなど服のポケットのなかにたくさんいつもいれているが明らかに周囲の状況に合致しない行動ではないため「ない」を選択した。

ときどきある

ある

4-11　物を壊したり、衣類を破いたりする

ない

ときどきある

ある

4-12　ひどい物忘れ

ない

・食事をしたことも時間も覚えていなかったが、職員スタッフに「食事を食べていないのでください」などしつこく食事を要求することもないため「ない」を選択した。

ときどきある

ある

・アルツハイマー型認知症の症状より、介護スタッフの声掛けにも常に無反応。認定調査時の質問に対しても理解度が困難。ひどいこの忘れが「ある」を選択した。

4-13　意味もなく独り言や独り笑いをする

ない

ときどきある

・施設職員より説明あり。壁に向かって話しかけていたり、部屋で意味のなく一人で笑みを浮かべていることも週１ペースであるとのこと「ときどきある」を選択した。

ある

4-14　自分勝手に行動する

ない

ときどきある

ある

・担当ケアマネより説明あり、認知からくるわけではないだろうけれども施設の他の入居者の居室に入り、常時施設スタッフからも注意されるが、ほかの入居者の居室に入ることが常時あるため「自分勝手に行動する」は「ある」を選択した。

・一人でのベッドから車いすの移乗は「怪我をしますのでコールを押していただければ」と何度もスタッフが本人に声掛けをしているのが、常時センサーマットが鳴り１日４～５回ほどスタッフ対応しているため「ある」を選択した。

4-15　話がまとまらず、会話にならない

ない

・施設にて現在は落ち着いた精神状態で暮らしている。

・特に問題行動なく施設で生活できている。

・調査時、話がまとまらないどころか会話にも全くならない意思疎通困難なため「ない」を選択した。

ときどきある

・毎日ではないが、感情が不安定になる一度泣き出すと「なにもだれもわたしのことをわかってくれない」などなだめるも「もうどうでもいい」などと会話にならず話がまとまらないことが週に１回ペースであるとのことで「ときどきある」を選択した。

ある

第５群　社会生活への適応

5-1　薬の内服

介助されていない

・薬管理および金銭面では施設がすべて本人が管理している。

・左手の麻痺はみられるが右手で薬の服用はできている。

一部介助

・薬を本人の手に渡すと本人こぼしてしまい、そのため口に薬を飲ませる介助を行っており、コップは自分で飲むことができており「一部介助」を選択した。

・薬の内服は施設で管理しており、そのつど本人に手渡しで薬を飲むことができているため「一部介助」を選択した。

・薬を本人の手に渡すとこぼしてしまい、そのため口に薬を飲ませる介助を行っておりコップは自分で飲むことができており「一部介助」を選択した

全介助

・薬に関しては本人が行なうことができず介護スタッフが薬を用意して薬をだし本人に水と一緒に飲ませているため「全介助」を選択する。

・薬を本人に手渡すも本人手に力が入らず口に運ぶことができず本人飲むことができないため現在は介護スタッフが薬を飲みこむまで介助しているため「全介助」を選択した。

・食事は目の前に差し出すと本人自立で食べることができるが薬を目の前に置いても無反応。そのため毎回薬は介護スタッフが口のなかに飲ませて、コップを口の前まで運び全介助にて服薬介助を行っている状況である。

・グループホームで薬は管理している。

5-2　金銭の管理

介助されていない

・金銭面は本人が自室の居室内にて自分自身で管理しているとのことで「介助されていない」を選択した。

・アパートの家賃から買い物までの金銭管理は本人がすべて行うことができている。

一部介助

・金銭面では家族が管理しているが、施設の支払い当は引き落としであるが、買い物同行の際にスーパーやコンビニのレジで本人財布にて支払いはできていることから「一部介助」を選択した。

・金銭管理は施設が管理しているが、少額であれば自己管理可能であることから「一部介助」を選択した。

全介助

・家族がすべて管理していているため「全介助」を選択した。

・金銭面では施設や事業所支払い等など家族（長男）がすべて管理している。

・金銭面では施設、および家族がすべて管理している。

・金銭面では施設、および身元引受人がすべて管理している。

5-3　日常の意思決定

できる

・問題なく日常の意思決定ができている。

特別な場合を除いてできる

・着る服などトイレなど日常の生活状況のもとでは意思決定ができるが、ケアプラン作成の参加や、ケアの方法や治療の合意においては身元引受人の指示や支援が必要とされるため「特別な場合を除いてできる」を選択した。

・慣れ親しんだ日常生活状況のもとでは、見たいテレビやその日の献立、着る服の選択の意思決定は本人できるものの、ケアプランの作成への参加や治療方針への合意は支援を必要とする。

・両足骨折からのＡＤＬ低下、また不安障害からの感情の不安定さはあるもの、日常生活での意思決定はできる。しかしながらケアプランやケアの方法の理解ができず、そのため「特別な場合を除いでできる」を選択した。

・軽度の認知症もありときどき物忘れがあるも日常生活での意思決定はできる。が、ケアプランやケアの方法の理解ができず「特別な場合を除いでできる」を選択した。

日常に困難

・感情不安定であり日常の意思決定はできないが、ケアプラン等の話になると家族の介入が必須であるが献立などの簡単な二者択一程度であれば可能である。

できない

・寝たきり状態で意識障害もあり「できない」を選択した。

・認知症の悪化にともないできない。

・ジャーゴンによる意思疎通困難状況であるため日常の意思決定はできない状態であるといえる。

5-4　集団への不適応

ない

・意思疎通困難なため個人間での問題行動はあるが集団行動生活においての不適応はそこまでないことから「ない」を選択した。

ときどきある

・立ち会っていただいた介護スタッフより説明あり。一週間に一度ぐらい共同で使用しているトイレが汚いなど大声をだし不機嫌になり行事など不参加することもあり「ときどきある」を選択した。

ある

・毎日ではないが、週２～３ペースで感情が不安定になる一度泣き出すとまわりの職員や利用者に対して集団内で突然泣きだし同じ話を何度も聞き返すとのことから「ある」を選択した。

5-5　買い物

介助されていない

見守り等

一部介助

全介助

・買い物に関しては施設対応にて行われているため「全介助」を選択した。

・買い物は家族対応、または施設での買い物代行ですべておこなっているため「全介助」を選択した。

・買い物に関しては家族、または施設での介護サービスにて買い物代行にて行っているため「全介助」を選択した。

5-6　簡単な調理

介助されていない

見守り等

一部介助

全介助

・調理に関しては施設ですべて行われているため「全介助」を選択した。
・調理に関しては施設での調理サービスにて行っているため「全介助」を選択した。
・買い物および調理に関してはすべて施設側がおこなっている。

第６群　過去14日間にうけた特別な医療について

1.点滴の管理

・栄養補給を目的とした点滴が医師の指示に基づき、行われている。
・栄養補給を目的とした点滴が医師の指示に基づき、行われていたが、現在は行われていない。

2.中心静脈栄養

・現在、栄養分が十分に供給されておらず、医師の指示に基づき、中心静脈栄養が行われている。
・医師の指示に基づきカテーテルにて中心静脈栄養を注入している。

3.透析

・現在自宅にて腹膜透析を行っている。
・現在、通院介助にて週３回の血液透析療法をうけている。

4.ストーマ

・人工肛門が造設されており、訪問看護により消毒、バッグの取り替え等の処置が行われている。
・医師に指示に基づき、現在は訪問看護よるパウチ交換と消毒が行われている

5.酸素療法

・呼吸器不全があり、医師に指示に基づき酸素療法が行われている。
・在宅酸素療法を受けており、定期的に医師に指示に基づき往診にて酸素濃度の測定を受けている状況である。

6.レスピレーター（人工呼吸器）

・人工呼吸器を装着しており、医師に指示に基づき訪問看護対応にて現在は呼吸器の管理を行っている。

・医師に指示に基づき、現在は鼻マスク陽圧人工呼吸療法（NIPPV）に鼻マスク式補助換気用人工呼吸器を使用している状況である。

7.気管切開の処置

・医師の指示に基づき気管切開が行われており、喀痰吸引を訪問看護によって行われている。

・カニューレの交換および開口部の消毒を医師の指示に基づき訪問看護が行っている状況である。

8.疼痛の看護

・ガンの末期で疼痛があるため医師の指導のもとモルヒネを使用している。

9.経管栄養

・胃ろうを造設しており、医師の指導のもと訪問看護対応にて経管栄養をおこなっている。

10.モニター測定

・本人、慢性心不全のため、医師の指示に基づき心電図24時間常時、モニターを体につけた状態で看護師が継続的に測定している状態である。

11.褥瘡処置

・褥瘡の処置は医師の指示のもと施設看護師が行なっている。

・褥瘡の処置は医師の指示のもと訪問看護が対応し行なっている。

12.カテーテル

・常時バルーンカテーテルで排尿コントロールを医師の指示に基づき訪問看護による管理が行われている。

・医師の指示に基づき施設看護師が定期的に膀胱洗浄を行っている状況である。

第７群　過去14日間にうけた特別な医療について

7-1　障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）

・膀胱結石（尿路結石）になってから食事以外はベッド上で寝たきりで生活を送っているため「Ｃ２」を選択した。

・外出頻度は少ないが長女様の声掛けにてベッドから起きたりしていることから「Ａ２」を選択した。

・日中ベッド上での生活が主体であり、介助により車いすに移乗する状態であり「B2」を選択した。

・屋内での生活はなんらかの介助を要し、介助により車いす移乗、移動も介助されていることからも「B2」を選択する。

・デイサービスには通っており外出はしているはいるが、それ以外はほぼ施設内で寝たり起きたりの生活をしているため「Ａ２」を選択した。

・日中もベッド上での生活が主体であり、介助により車いすに移乗する状態でありよって「B2」を選択した。

・食事も排泄に移動等に関しても自分で行うことができない状況で介護支援を受けながらの生活ではある。センサーマット対応にて介助により車いすへの移乗、移動の状態で生活しており、また外出頻度は少ない状態のため「B2」を選択した。

・食事も排泄に移動等に関しても施設での見守り等はあるものの、自分で行うことができ生活は概ね自立しており日常生活することは施設内では行えているため、しかしながら外出頻度は少ない状態のため「Ａ２」を選択した。
・外出頻度も少なく、日中も施設スタッフの介助のもとに寝たり起きたりの生活を送っているため「Ａ２」を選択した。
・日中もベッドから車いすへ移乗しベッド上での生活が主体ではあるものに、週に１回のデイケアに通われており施設での居室内でも日中は車いすに座った状態が多いため「Ｂ１」を選択した。
・日常生活動作はおおむね良好だが外出しておらず外出頻度が少ないため「Ａ２」を選択した。
・食事時の声掛けやトイレでの排尿排便失敗によるリハビリパンツ等の交換の一部介助等必要だが概ね日常生活することはグループホーム内では行えているため「Ａ１」を選択
した。
・日常生活動作はおおむね良好だが外出は月に一度で外出頻度が少ないため「Ａ２」を選択した。

7-2　認知症高齢者の日常生活自立度

・以前のように大声をだしたりすることはないが、着替えや食事や排便、排尿などが本人うまくすることができない状態であり「Ⅲa」を選択した。
・脳梗塞による後遺症的な症状はあるが認知症の症状はみられておらず「自立」を選択。
・両足骨折のため足に力が入らず、着替えや排便、排尿など自分でおこなうことができないため「Ⅲb」を選択した。
・薬や金銭面でも管理を受けており着替え、食事、排便排尿が上手にできない、他者の支援や管理が必要であるため、また時間がかかるため「Ⅲa」を選択した。
・服薬管理や金銭管理ができず、電話での応答や訪問者との対応も一人では困難ということにて「Ⅱb」を選択した。
・軽度の認知症や脳梗塞からの手足に力が入らず、着替えや排便、排尿など寝たきりで自分でおこなうことができないため「Ⅲa」を選択した。
・成年後見制度を利用しており財産管理と身上監護の世話をうけている状況で理解力の低下や物忘れがあるため服薬管理や金銭面でも支援もうけておる状況ではあり、日常生活面での困難さは多少あるが、施設スタッフの介助にて生活面できており「Ⅱｂ」を選択した。
・理解力の低下や物忘れがあるため服薬管理や金銭面でも支援もうけておる状況ではあり、日常生活面での困難さは多少あるが、施設スタッフの見守りや介助にて生活面できており「Ⅱｂ」を選択した。
・発語はあるもシャーゴンにて意思疎通困難であり精神症状や問題行動があるため「Ｍ」を選択した。
・施設に入居以前は暴力行為などみられ生活に支障をきたすような行動があったものの、施設入所後は処方されている薬を施設側が管理し正しく処方することで管理などに支援があれば生活ができるため「Ⅱｂ」を選択した。
・脳梗塞を発症され右片麻痺となり車いす生活となり日常生活動作は困難であるが意思決定は良好な様子である。
・理解力の低下や物忘れがあり、薬や金銭面でも管理を受けているため他者の支援や管理が必要であるため「Ⅱｂ」を選択した。
・服薬管理や金銭管理ができず、電話の応対や来訪者の対応など困難にて「Ⅱｂ」を選択した。