ケアプラン作成 総合的な援助の方針 書き方 文例・記入例 参考例

ケアプランを作成するときの総合的な援助の方針の項目で、どう書けばいいのかいつも手が止まってしまいます。なにか良い書き方や文例などあれば教えてほしいです。

こんなお悩みを解決します。

ケアプラン作成の際に「総合的な援助の方針」の書き方でどう書いたらいいのか、どうまとめて書けばいいのか迷われるケアマネジャーさんって結構多いと思うんですよね。

また新人ケアマネジャーのとき、僕もそうでしたが、本当になにを書けばいいのかまとまらない、または他のケアマネ業務が忙しすぎて総合的な援助の方針」を考えている時間や余裕もない。

というケアマネジャーさんのためになればと思い執筆しております。

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随時こちらの記事はバージョンアップしたり追記していきますので、このアイアム@ケアマネブログを「お気に入り」に登録していただれば幸いです。

では早速参りましょう。




病気別 ケアプラン総合的な援助の方針 書き方 文例・記入例

まず利用者の「病気別」に沿った内容のケアプランの「総合的な援助の方針」の具体例から見ていきたいと思います。

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内ちなみにこちらの記事内容はフリー素材として、そのまま使用しても構いませんし手を加えて修正して使用していただいても構いません。

精神疾患がある場合の書き方 文例・記入例

・入院が長かったので、今までの環境からの変化にとまどいがなく、落ち着いて生活が出来る様に支援して行きます。
・本人の様子を細かく確認し、関係機関で情報を共有します。
・精神疾患があるので、落ち着いた環境を維持出来る様にケアを統一し支援します。

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主治医:○○病院 ○○先生  TEL:000-000-0000

パーキンソン病がある場合の書き方 文例・記入例

・パーキンソン病の他、持病があるため日々の体調を把握し、主治医へ身体状況の様子を報告し相談と、内服調整を行い悪化予防に努めてい きます。
・入浴や排泄の他に、日常の中で出来ることは続けていけるよう支援を行って行きます。体の動きが悪い時は介助していきます。
・見守りある環境の中で、身の回りに不自由なく、他者等の交流が円滑に出来る様コミュニケーションを図り不安軽減に努めていきます
・リハビリを続けていき今後もご自身で行う動作が増やせ身体機能低下を予防して行きます。

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片麻痺がある場合の書き方 文例・記入例

・左半身麻痺もあり日常生活に介護が必要な状態ですが、ご本人にできることは持続できるよう配慮した支援を行なっていきます。
・心身の安定をはかるため定期的に通院介助サービスを利用します。
・福祉用具貸与(ベッド柵・車椅子)を利用し転落や転倒防止と生活動線を図っていきます。
・有料老人ホームでの行事に楽しく参加できるように配慮し楽しみが持てる生活を過ごせるように支援していきます。

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認知症がある場合の書き方 文例・記入例

・運動や他者と交流する時間が増えたことで体の動きが良くなってきており、食事量も徐々に増えてきていますが、自宅にいる時間の中では意欲がなく日々の日常生活を送るうえでも声掛けが必要な状況です。

・認知症進行や機能低下を予防するため、外出し人とふれあう時間を持ち、自宅内の掃除についてはヘルパー利用を継続していき困り事を減らしていき住み慣れた家で生活を続けていきましょう。

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脳血管障害がある場合の書き方 文例・記入例

1.脳出血の後遺症にて左半身に麻痺が残存している為、通院と服薬を継続しながら食生活にも気を付けて、脳出血の再発予防と全身の状態観察を行っていきます。
2.日常生活動作時に転倒などないように福祉用具の利用をして、自分で出来る動作が増えるようにリハビリと自主訓練を継続していきます。また、障がい福祉サービスの併用利用にて、不便なく生活が出来るように支援していきます。
3.入浴時には介助を受けて、身体の生活を保ちます。

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透析治療がある場合の書き方 文例・記入例

・透析治療を続けながら病状の悪化に至らないよう主治医の治療を続け、緊急時には迅速に対応が出来る様情報共有していきます。
・日々の生活に不便なく、身体機能低下に至らないよう、介護保険サービス・医療保険を活用していきます。
・自力歩行したい気持ちが強いため本人の思いを大切にし訪問マッサージにより拘縮や浮腫の軽減、起居動作が自分の力で自信持って行えるよう支援していきます。
・身体や身の回りの環境が整い、日常に不便なく過ごせるようにしていきます。
・今後もベッドでの起居動作が自身の力で続けられるよう福祉用具を利用していきます。

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糖尿病がある場合の書き方 文例・記入例

入居当時は知らない人ばかりで不安だと話していましたが、施設の職員やほかの入居者と話す機会も増え慣れてきた様子です。糖尿病の数値も安定しています。今後も不安なく暮らせるよう支援します。

①きれいな環境で暮らせるよう居室の掃除や洗濯。入浴のお手伝いをします。
②インシュリンを打つ時に間違いが無いようにお手伝いします。
③通院や買い物、銀行に行く時には同行し、安心して手続きできるよう手伝いします。
④ご本人が出来ることはこれまで通り継続しましょう。

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サービス別 ケアプラン総合的な援助の方針 書き方 文例・記入例

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こちらの項目では、訪問介護、訪問看護、デイサービス、通所リハビリテーションなどのサービス別のケアプラン作成による総合的な援助の方針の書き方文例・記入例を解説していきます。

こちらの項目では、訪問介護、訪問看護、デイサービス、通所リハビリテーションなどのサービス別のケアプラン作成による総合的な援助の方針の書き方文例・記入例を解説していきます。

訪問介護サービス利用する場合の書き方 文例・記入例

在宅での生活を安心して続けるために、ご本人のペースを尊重しながら、自分で出来ることの維持・向上につとめ、息子様の負担が過度にならないよう支援させていただきます。
心配なこと、不安なことがあるときにいつでも相談できるよう体制を整えます。
①自宅で安心して入浴できるよう支援します。
②清潔に過ごせるよう支援します。
③福祉用具を活用し安全に移動動作が出来るよう援助します。

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福祉用具サービス利用する場合の書き方 文例・記入例

ご家族の協力を得ながら定期的な通院を続け病状の悪化の予防を行い、これからも住み慣れた自宅で生活を続けられるように支援していきます。身体を動かす機会が確保されるようリハビリを継続していきます。すべての生活場面において動作全般に自信を持つことができ、転倒を減らしていけるようにし支援していきます。スムーズに動作が行えるよう福祉用具を有効活用していきます。

福祉用具活用理由:脳梗塞後遺症により左上下肢に力が入らないため、便座移乗時の手すり(便座用手すり)並びに自宅内の生活動線に手すりを設置して転倒防止、移動範囲を確保することを目的に貸与を実行した。

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訪問看護サービス利用する場合の書き方 文例・記入例

・主治医、訪問看護との連携を図りながら病状の管理を行うと同時に、毎日の栄養状態の確認を行いながら、病状の悪化予防や緊急時には迅速に対応が出来る様にしていきます。
・訪問介護による排泄や入浴の支援を行い身体の清潔の保持や環境整備に努め、快適に過ごせるよう支援していきます。
・関節拘縮により可動域制限がありますが、現状維持が保てるよう訪問看護によるリハビリを継続していきます。
・寝具の衛生面が保てるよう、ご本人に合わせて適切なマットレス使用ができ、離床や移動が安楽に行えるようリクライニングチェアを利用していきます。

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通所介護サービス利用する場合の書き方 文例・記入例

心身の機能を維持して、いきいきと生活できるように支援していきます。
・訪問介護を利用して、健康管理や環境整備などを行います。
・通所介護を利用して、友人との交流や体を動かす機会を持てるように支援します。
・福祉用具の貸与を受け安全に起居動作ができるように支援します。

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ショートステイサービス利用する場合の書き方 文例・記入例

・ご家族の協力を得ながら在宅生活を続けてきましたが、今年の春ごろよりご家族の入院等によりショートステイを利用してきました。再度在宅生活を試みていましたが、ご家族の状況等やご本人の現在の状態により在宅生活困難なため、病状の管理・健康管理のほか見守りある環境が確保できる特別養護老人ホームのロングショートを開始し入所待ちすることになりました。ご本人が新しい環境になれて、心身ともに穏やかに暮らせるよう支援してきます。

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その他のケアプラン作成 総合的な援助の方針 書き方 文例・記入例 参考例

・定期的に通院し、穏やかに毎日が過ごせるように支援します。
・自分でできる事を維持して、清潔な環境で暮らせるように支援します。
・サービス事業所と連携をとりながら適切にサービス利用が出来るように支援していきます。

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・無理なくできる部分はご自分で行なっていただき、できない部分はサービス利用により補って、不自由なく安心して生活ができるよう支援させていただきます。
・定期受診および必要な受診をすることにより体調を良好に保ち、楽しみを持って心身ともに安定して過ごせるよう、障がいサービスでの通院介助と通所サービスを利用していただきます。

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・施設職員の日々のかかわりのほか、訪問看護の訪問や交流により少しずつ生活に活気が出てきている様子が伺え病状の状態も安定しています。訪問介護サービス利用により通院介助や家事援助、入浴の支援を受けることで日常に不自由なく過ごす事が出来ており、今後も支援を継続していきます。
・買い物や季節の行事等にも参加する様子もあり、今後も毎日の楽しみや生きがいづくりに繋がっていくように支援していきます。
・右腕についても可動域制限はないものの、ご本人によって動かすことがない様子や、ベッド上で過ごす時間も長いことから身体の機能低下が見られています。ご本人の気持ちに寄り添いながら散歩等促していき、ご自身が負担なく起居動作を行えるよう今後もベッドレンタルを継続していきます。

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・有料老人ホームでの自立した生活が継続できるように支援していきます。
①健康に生活できるように支援します。
②清潔な環境で生活できるように支援します。
③ゆっくりと入眠でき、生活のリズムが整うように支援します。
④必要な買い物ができるように支援します。
⑤起居動作を安全に行い、自由に移動出来るように支援します。
⑥安全に入浴し、清潔を保てるように支援します。

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・主治医による治療、助言を頂きながら、本人が落ち着いた気持ちで暮らしていける様支援していきます。
・身体機能の低下が見られてきています。福祉用具を利用し安楽な姿勢や安楽に臥床出来るよう支援していきます。
・24時間緊急時の対応の出来る体制を整えます。

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・定期受診にて体調管理と腰痛改善の支援をしていきます。
・感染予防、清潔保持が保たれ気持ちよく過ごして頂けるように支援します。
・ご本人様のペースを尊重しながら、自分でできる事の維持、向上につながるよう支援していきます。
※現状バルーン使用。バルーンの管理等は医療支援は訪問看護でも問題はない。

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体調管理をしながら、身の回りのことが少しでも自分でできるように支援します。
①健康に生活できるように支援します。
②外出の機会を持つことで気分転換を図り、周りと交流できるように支援します。
③身体の清潔を保ち、快環境で生活することが習慣となるように支援します。
④起居動作が自分でできるように支援します。
⑤公的な手続きやお金の管理に関する事を支援します。
※右上下肢麻痺により起居動作、歩行が困難なため、福祉用具(詳細は第2表に記載)の活用が必要です。

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・ご本人の気持ちを落ち着けつつ、体の力も維持して生活ができるように支援いたします。
・ご本人の状態にあわせた施設への入居ができるように支援いたします。
・家族と医療関連機関と介護支援関連がスムーズに連携して支援いたします。

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・見守りある環境の中で定期的な受診を行ない体調不良なく過ごしていけるよう支援していきます。
・日により体の痛みや調子の悪い時がありますが、少しでもご自身で出来ることが続けられるよう支援を行い、身の回りの環境や身体が清潔で過ごせるよう支援を行います。
・移動や起居動作がご自身の力で行うことが出来るよう福祉用具を活用していきます。

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・医学的管理を中心に、本人が安心して自宅療養ができるように支援します。
・介護者の負担を軽減できるよう必要に応じた社会資源を活用できるように支援します。
・各サービス事業所同士が連絡をとりあい連携し支援いたします。

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これからも安心して安全に住み慣れた自宅でご家族と共に生活が継続できるよう、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。
・ご家族の協力を得て病院に行くことができ、健康に気をつけて、活動的な毎日が送れることを目指します。
・体を動かすことで筋力や体力の低下を予防していきます。徐々にご家族以外の人との交流が図れるよう外出の機会を検討していきます。
・体調の変化をとらえ、何かある際には早めにつなげられるように本人や家族と連絡を密にとらせていただきます。
・病気による痛みが少しでも軽減できるように医療・介護と連携し支援していきます。

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・本人の普段の様子を常に把握し変化に気づき介護支援致します。
・各事業者や医療サービス等のチームケアを実現するよう努めます。
・通院介助サービスより家族の介護負担の軽減をはかります。

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『お住まいの空間で心身の悪化を防止し、不自由なく快適な生活ができる支援をしていきます』

①無理のない範囲で役割を持ってもらいます。
②清潔な環境で生活できる支援をします。
③外出、適度な運動、気分転換の機会を作り、心身の悪化を防止します。
④定期・必要時の適切な受診により、健康不安がない生活の支援をしていきます。
⑤心身の状況に応じた支援を関係者相互で検討して、結びつけます。

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・栄養管理がトラブルなく行えるよう訪問診療・訪問看護の医療面で支援を行っていきます。
・緊急時には迅速に対応が出来るよう医師や各事業所と連携を図っていきます。
・訪問介護による身体の清潔保持や居室内の環境を整えながら、ベッドレンタルを行い臥床時や経管栄養時、負担とならない姿勢で過ごせるよう支援していきます。

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・主治医による訪問診療や訪問看護による医療面でのケアを行い、胃瘻部のトラブルや褥瘡を防ぎ緊急時には迅速な対応が出来るよう施設看護師、各事業所との連携を継続していきます。
・訪問介護を利用し、入浴や排泄、家事等の支援を行い、施設生活が穏やかで気持ちよく暮らせるよう支援していきます。
・寝ている時間が長く身体にかかる負担が大きいため、苦痛のない体位で皮膚トラブルなく休めるよう福祉用具を活用してきます。

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これまで自分の事は何とか自身で行い、車の運転も行っていましたが、以前から坐骨神経痛により腰痛や左上下肢の痺れが続いており、また、ここ最近では体調不良を感じることがありました。病院へはご家族の支援を受けられていましたが、今後は訪問介護による通院介助により医師による診察や治療を受けられ、病状の悪化を予防し安心した気持ちで生活が出来る様支援していきます。

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これからも奥様の支援を受けながら住み慣れた自宅で暮らしていける様下記の点に注意しながら介護サービス・障害サービスの支援を利用していきます。
・治療や病状の経過観察を続け、健康に気を付けて、活動的な毎日が送れるよう支援していきます。奥様の送迎が困難な際は障害サービスを利用していきます。
・現在の筋力や体力が維持できるようにリハビリ継続の支援を行います。
・障害サービスでは同行援護において妻の介護負担の軽減のための通院介助のほか、体力改善された際にはデイサービスの利用や運動を再開していけるよう支援していきます。
(住宅改修・・・居間、廊下、トイレ、浴室、脱衣所に転倒予防、若しくは移動又は移乗動作に資することを目的として手すり設置済み)

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自分でできることを増やし、外に出て社会性を培うことが出来るように支援していきます。
①健康管理が出来るように支援していきます。
②身の回りのことが出来るように、支援していきます。
③清潔に生活出来るように支援していきます。
④他者との交流を通して社会参加が出来るように支援していきます。
④安全に移動・行動ができるように支援していきます。
⑤困りごとがあるときは皆で相談して解決できるように支援していきます。

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・心身において様々な持病があります。主治医のほか必要時は専門の医師や看護師の治療や助言を頂き、穏やかに生活出来るよう支援していきます。また、通院による治療が続けられるよう訪問介護による支援を行っていきます。
・家事や身体の清潔が保てるよう訪問介護による支援を行い日常生活に支障が起きないようにしていきます。
・変形性脊椎症、右変形性湿関節症の持病の他、下肢筋力低下が見られてきています。身体に負担なく自身で起居動作が続けられるよう福祉用具を活用やご本人に合ったリハビリが行えるよう支援していきます。

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・規則正しい食事や内服管理・体調管理を行いながら、主治医の治療を続け生活習慣病が悪化しないよう支援していきます。
・ご自身で出来る事は続けていき、清潔な身体を保ち、衛生面が配慮された環境で過ごせるよう支援していきます。
・転倒予防や患部の脱臼等予防の為コロナが落ち着き次第リハビリを再開予定、足に力をつけ出かける楽しみが持てる支援を致します。
・医師のほか各関係機関と情報共有を行い、緊急時には迅速に対応が出来る様支援していきます。

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・住み慣れた自宅を離れ、慣れない環境の中で現在も戸惑われる様子があります。各関係機関がご本人の不安な思いに寄り添い、安心できる居心地の良い環境づくりや安らぎの場になれるよう日々の関わりを大切にしていきます。
・日常生活において必要な掃除、洗濯などの家事のほか、入浴や通院の支援等について、ご本人の出来ない部分は訪問介護による支援を行っていきます。
・骨粗鬆症や下肢筋力低下から移動時に転倒・骨折がないように車椅子を使用していきます。また、安全に起居動作が行えるようご本人の状態に合わせベッド利用を検討していきます。

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・体調の変化をとらえ、早めに受診につなげられるようにご本人や家族と連絡を密にとり支援いたします。
・自分でできることは自分でできるような生活環境に気を配り支援いたします。
・体の清潔さを保てるような介護支援を行なって参ります。

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これからも住み慣れた自宅で夫婦共に暮らしていける様、下記の点について支援していきます。
・体を動かす機会を多くもち、生活の活性化及び心身機能の維持・向上を目指していきます。
・他者と交流をすることで、活動的に過ごすことで適度な疲労感がもて、これまで通り夜はゆっくりと安眠できることを目指します。
・介護者が自分の時間を持てるようにして、負担やストレスを軽減できるようにします。

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家族皆で生活を楽しみ、、ゆとりをもった毎日がおくれるように支援していきます。
①心身の健康が維持できるように支援します。(訪問看護による健康管理・リハビリ・定期通院)
②清潔に生活できるように支援します。(訪問入浴による入浴)
③適切な環境で生活できるように支援します。(訪問介護による掃除・洗濯などの家事)
④必要時にはお泊りでの介護利用を支援します。(ショートステイ)
⑤安全に起居動作を行い、自力で移動できるように支援します。(福祉用具貸与・住宅改修)
⑥ご本人・ご家族が悩んだ時に相談を受け、いつも明るい気持ちで生活できるように支援します。(全事業所)

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・家族と医療機関、介護支援関連と連携をとり通院、施設の生活に慣れるように支援していきます。
・ご本人様のペースを尊重しながら、自分で出来ることの維持、向上につながるよう支援していきます。
・清潔保持が保たれ、気持ちよく過ごして頂けるよう支援していきます。
・福祉用具:安全に移動、起居動作が出来るように支援します。

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・自宅での清拭が保てるように支援します。
・器官支炎なども考慮し本人の健康状態にも気をつけて支援します。
・入浴介助が困難な場合、清拭で介護支援いたします。

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ご自身のペースに合わせた生活ができるように支援していきます。
①心身の健康が維持できるように支援します。(通院・健康管理・服薬)
②身体を動かす力が低下しないように支援します。(リハビリ)
③身体の清潔が保てるように支援します。(入浴・清潔)
④環境整備や日常生活全体の支援を行ないます。(食事・排泄・整容・掃除・洗濯)
⑤沢山の人と交流したり、出かけたりできるように支援します。(外出機会・レクリエーション)
⑥安全に起居動作を行ない、自力で移動できるように支援します。(ベット・車椅子レンタル)
~デイサービス準備に向けての情報共有(コロナ感染予防に配慮しながら、ご本人の了解があれば開始とする)・車いすの仕様変更

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・本人の運動量を増やし少しずつでもADL向上できるよう支援致します。
・両膝の痛みなどを軽減しながら安定して歩けるようになるための支援対策致します。
・自宅で本人が安心して安全に暮らせるよう各事業所や病院等と連携し支援致します。

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・健康管理ができるように定期受診を支援していきます。
・心身の清潔が保てるように支援していきます。
・転倒を予防し、安全に生活できるように支援していきます。

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・医療面でのサポートを強化する事で、病状の悪化や再発防止に努めていきます。また、体力が衰えない様に栄養面でのサポートもして行きます。
・楽な姿勢を保つことで離床時間が増える様、また臥床時も眩暈なく休息が出来る様に、日常の中で変化があった際や本人の状態に合わせた 福祉用具の選定を行っていきます。
・ご家族による定期的な面会や楽しみとなっている家族への連絡により精神面が落ち着いて暮らせるようにしていきます。

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・就労支援を継続することで徐々に外出機会が増えてきています。今後も好きなことが続けられ生活の充実感や活性化持てるよう支援していきます。会話についても聞き取りにくい事もありますが、本人なりに伝えようとしており、今後も本人の気持ちを汲みとりながら対応していきます。
・体調面では変わりなく過ごされていますが、偏食傾向があるため病状の再発・悪化等に至らないよう主治医より助言を頂きながら治療を継続していきます。又、日常生活の中で不便なく暮らせるよう、今後も介護サービスを利用していきます。
・右片麻痺があるため、起居動作や移動時負担なくご自身で動作が行えるよう今後も福祉用具を活用していきます。

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※※随時追記記事更新中※※

それと今回の記事とあわせてぜひ読んでいただきたい書籍がこちらになります

というわけで今回は以上となります。

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