認定調査 特記事項 骨折 関節症 記入例 文例 書き方 フリー例文集

今回はそのような悩みにお答えします。

まず結論から申し上げますと、他の記事でも散々言いましたが数をこなすしか方法はありません。

いわゆる数稽古というやつです。

とはいいつつも認定調査のまとめ方のコツというものが実はあります。

しかしそれは文字媒体だけではいまいち伝わらないのかなぁとも思っております。

以前YouTubeで「今から実際にメルカリで利益出す方法リアルタイムでやりますみたいな動画」UPしたら広告ついたんですけど「リアルタイムでケアプラン今から実際に作ります」とか「今から認定調査票リアルタイムでまとめてみます」的な動画やろうかな🙄あと「絶対にやってはいけない介護術」的な動画🧐

— アイアム＠介護×ブログ (@iamkeamane) June 29, 2023

上記のツイートのとおりです。

当ブログではケアマネ業務における業務のフリー例文集等をお送りしております。

認定調査に限らずにケアプランの書き方などもろもろ。

それをYouTubeで動画においても解説してゆけば、よりわかりやすいのかなぁと。

※YouTube動画に関しては現在準備中※

ではありますが、関節症や骨折にともなった認定調査における特記事項の書き方例文集をお送りしていきます。

ではさっそくまいりましょう。

記入例１～認定調査 特記事項 骨折 関節症 記入例 書き方～文例

令和４年１０月に自宅で転倒され左大腿骨頚部骨折と診断され入院。退院後は同施設に入所となった。帰宅願望が強く内服薬で調整。認知症もあり。車イスから何度も転倒されているため車イス（安全ベルト装着）。認定調査は施設スタッフ立ち合いのもと行われた。

１－１
動作確認ではあったが両上肢は自力で肩の高さまで挙上・静止することができていた。

１－２
両下肢ともに、なんとか動かすことはできていた。両上肢、両下肢ともに麻痺までとはいかない。

１－３、４
ベッド柵につかまれば寝返りはなんとか可能。

１－５
座位保持については車椅子の背もたれがあれば、10分程度保持することは可能であった。また多少の時間であればギャッジアップで支えてあげればできるため「支えてもらえばできる」を選択した。

１－６、９
移動は常時車いすを使用しており、立位の確認は危険と判断し日常の様子を介護者から聞き取る。介助者が支えても数秒で膝折れしてしまい、10秒間立位を保つことはできない。

１－７
下肢筋力の低下があり歩行はできず、移動については車椅子を使用している。

１－８
動作確認は危険と判断した。介護者からの聞き取りで「できない」を選択する。

１－１０
体の前面部分は自分で洗うが、洗えない背中や足は介護者が洗っていることにより「一部介助」を選択した。

１－１１
自分で切ることは出来ない。介護者が全介助で爪を切っているため「全介助」を選択した。

１－１３
普通の声だと聞き間違えるので大きめの声で話している。

２－１
移乗についてはスタッフが脇を抱えて移乗の介助をしていることにより「全介助」を選択した。

２－２
自分で車いすの操作をすることは出来ない。介護者が全介助で車いすを押して移動しているため「全介助」を選択した。

２－３
毎回むせこんでしまうため、声掛けや見守りが必要である。

２－４
介護者がスプーンを持たせて指示しても、食事摂取動作に繋がらないため介助者が食事介助しているため「全介助」を選択した。

２－５、６
尿意、便意はなく、自力でトイレに移動することは困難であるため、介護者が定期的にオムツ交換を行っていることにより「全介助」を選択した。

２－７
歯ブラシや歯磨き粉やうがいの水を用意すれば、なんとか自分で行うことができるため「一部介助」を選択した。

２－８
介護者が渡したタオルで、なでるように拭くが拭き残しがあるので、介護者がもう一度拭き直しているため「一部介助」を選択した。

２－９
介護者がブラシを渡せば自分で整髪することができるため「一部介助」を選択した。

２－１０、１１
衣類やズボン等の着脱は自力で行うことができないため、介護者の介助により着替えをしているため「全介助」を選択した。

２－１２
現在は施設に入所中であり「月１回未満」の外出頻度である。

３－１
意思の伝達は問題なく可能。

３－２
細かなスケジュールまでは理解できていないが、おおまかなスケジュールは理解している。

３－３
生年月日も年齢も正答することができた。

３－４
介護者から直前のことも覚えていないと聞き取る。3点テストの説明をするも理解できなかった。

３－５～７
質問に正確に答えることができていた。

４－８
夕方になると「家に帰る」と言って車いすから降りようとする動作があり転倒の危険性があり（週７回程度）

５－１
介護者が薬を管理し、毎食後、薬を手元に渡し、水まで準備すれば自分で飲むことができており、そのため「一部介助」を選択した。

５－２
家族が全て管理しているため「全介助」を選択した。

５－３
調査時の簡単な質問には答えるが複雑なことは決めることができない。

５－５
自分で買い物することは出来ないため、食材や日用品は全て家族が買っているため「全介助」を選択した。

５－６
食事は現在においては３食すべて施設側が準備しているため「全介助」を選択した。

７－１
日中は食事、排泄、着替えの全てにおいて介助が必要な状態であり、ベッド上ではなんとか自分で寝返りがすることができ、そのため「Ｃ１」を選択した。

７－２
服薬管理ができない、電話の応対や訪問者との対応など一人で留守番ができない等、生活に支障をきたすような行動や意思疎通の困難があるが、誰かが注意していれば生活ができており、そのため「Ⅱb」を　選択した。

記入例2～認定調査 特記事項 変形脊椎症 背中に痛みやしびれ 記入例 書き方～文例

一軒家に妻と二人暮らし。以前に変形脊椎症のため手術したが、あまり状態は良くならず腰や下肢、背中に痛みやしびれが常時あるとのことである。ベッドに寝ていることが多い。認定調査は担当ケアマネジャー立ち合いのもと自宅で行われた。

１－１
各部位を動かしてもらったところ、しびれや痛みがあると本人が言うが麻痺とまではいかず、そのため全体的に「ない」を選択した。

１－２
各関節を他動的に動かして頂いたが、全身的にしびれや痛みがあるものの、拘縮とまではみられず、そのため全体的に「ない」を選択した。

１－３
ベッドのサイドレールになんとかつまかり寝返りすることが可能であったため「何かにつかまればできる」を選択した。

１－４
ベッドのサイドレールにつかまれば起き上がりはなんとか可能であり「何かにつかまればできる」を選択した。

１－５
体幹が弱く徐々に傾いてしまうため、柵に手をつき支えれば何とか可能であり「自分の手で支えればできる」を選択した。

１－６
ベッドのサイドレールにつかまればなんとか立位保持は可能であり「何か支えがあればできる」を選択した。

１－７
下肢筋力の低下により、歩行状態は不安定で転倒の危険性があるが、何かにつかまれば５ｍの歩行は可能である。そのため「何かにつかまればできる」を選択した。

１－８
調査時、両手をテーブルについて、テーブルに体を預けて立ち上がっていため「何かにつかまればできる」を選択した。

１－９
両下肢の立位については筋力の低下のため、手すりやベッドのサイドレールにしっかりつかまっても、一人で10秒の立位を保つことはできないため「できない」を選択した。

１－１０
自宅では入浴はしておらず、週に１回デイサービス、週に２回デイケアに通い入浴をしている。自分で体の前面は洗うが、手の届かない所は介護者が洗っているため「一部介助」を選択した。

１－１１
自分で切ることは出来ない。デイサービスとデイケア利用時に介護スタッフが全介助で爪を切っているため「全介助」を選択した。

１－１２，１３
視力も聴力も調査時においては特に問題はなかった。

２－１
近くにある物につかまり、ゆっくりと介助なくなんとか行っている。

２－２
近くにある物につかまり、ゆっくり介助なくなんとか行う。

２－３
嚥下は問題なく、自然に飲み込むことが出来る。

２－４
普通食を自力で摂取している。

２－５，６
排泄は自分で行えているが、トイレに行き万が一転倒した際はいつでも駆け付けられるように妻が注意している。排尿・排便ともに「介助されていない」を選択した。

２－７
毎食後に自分で洗面所へ行き、歯磨きうがいをしている。

２－８
自分でタオルを濡らして拭いている。

２－９
整髪は自分で行うことが出来る。

２－１０
介助者が服を構えると、本人が手を入れる協力動作をすることはできるため「一部介助」を選択した。

２－１１
介助者がズボンを構えると、本人が足を入れる協力動作をすることはできるため「一部介助」を選択した。
２－１２
週１ペースでデイサービスに通い、週に２ペースでデイケアに通っている。また月に１～２回程度は病院通院している。

３－１
意思の伝達は問題なく可能である。

３－２
1日のスケジュール、通院の予定など全て答えることが出来た。

３－３
生年月日も年齢も正答することができた。

３－４
3点テストを実施すると３点ともに回答できた。

３－５
姓も名前も正答出来た。

３－６
季節は「今はそろそろ冬になる、寒い秋です」と正答できた。

３－７
住所まですべて答えることが出来たため「できる」を選択した。

４－１～１５
精神的な面において問題はなく、そのため「４群」に関して「ない」と選択した。

５－１
薬局で分包され、服用時間が印刷された薬を自己管理で服用しているため「介助されていない」を選択した。

５－２
これまでの習慣で通帳や印鑑等は同居の妻が管理している。本人は少額程度の金銭を所持し管理している「一部介助」を選択した。

５－３
日常の意思決定は自分で行っているが、治療方針の決定等については家族が行っているため「特別な場合を除いてできる」を選択した。

５－５
買い物にはヘルパーが付き添っている。商品棚からは自分で商品をとっているが、買い物かごはヘルパーが持っている。

５－６
炊飯、温め等はすべて家族（妻）が行っている。時々本人が行うことがあるが、頻度から「全介助」を選択した。

７－１
屋内や屋外での生活は介護保険サービスを利用しながらなんとか自立できてはいるが、介助なしでは外出が困難であり、デイ以外では日中概ね寝たり起きたりの生活をしているため「Ａ２」を選択した。

７－２
認知症に関する症状は認定調査のやりとりを通じて見られなかったため「自立」を選択した。